ASUHAN KEPERAWATAN: PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI PADA PASIEN
STROKE HEMORAGI
BAB III
RESUME KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 18 juni 2012
pukul 10.00 WIB pada pasien Ny.S (66 tahun) dengan kasus stroke
hemoragik. Jenis kelamin perempuan, alamat Darat Mulyo RT 04/RW I Semarang,
pendidikan terakhir SD, suku bangsa Jawa/Indonesia, status menikah, agama
islam, tanggal masuk 11juni 2012, nomor register 286716.Penanggung jawab Ny.S
saat di rumah sakit adalah Tn.F selaku cucu Ny.S.
Keluhan utama yang ditemukan saat pengkajian
adalah bahwa pasien lemas. Keadaan umum pasien lemas, pasien mengalami
penurunan kesadaran yaitu dengan penilaian GCS 8. Tingkat mobilisasi pasien
mengalami ketergantungan penuh yang ditandai dengan pasien tidak bisa miring
kekanan dan kekiri serta pasien tidak bisa/ duduk. Pasien mengalami hemiparase
dextra dan saat dilakukan pengukuran kekuatan otot ekstremitas kanan dengan
skala kekuatan otot didapatkan hasil 0 yang ditandai dengan pasien tidak bisa
mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan secara spontan. Pasien dilakukan
pemeriksaan CT Scan tanggal 14 juni pukul 09.15 WIB dan
selesai pukul 10.05 WIB dengan hasil perdarahan subarakhnoid, perdarahan
ventrikel lateral dan volume perdarahan total 40,04 cc. Pasien mendapatkan
terapi obat ceticolin 2x500mg (IV), asam tranexamat 3x1gr (IV) dan captopril 3x25gr
(PO).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yang
ditandai dengan tingkat mobilisasi pasien mengalami ketergantungan penuh,
pasien tidak bisa miring kekanan dan kekiri serta tidak bisa duduk. Penilaian
kekuatan otot dengan skala otot yang didapatkan saat pengkajian kekuatan otot
untuk ekstremitas kanan 0, pasien tidak bisa menggerakkan ekstremitas kanan
secara spontan.
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
nilai GCS 8. Pasien mengalamihemiparase dextra dengan
hasil CT Scan perdarahan subarakhnoid, perdarahan ventrikel
lateral dan volume perdarahan total 40,04 cc. Gangguan mobilisasi pada stroke
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak
akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan cerebral dan juga akan mengalami
kerusakan pada sel neuron. Kerusakan sel neuron ini berujung pada penurunanan
fungsi syaraf khusunya syaraf motorik yang akan menyebabkan
kelemahan/kelumpuhan (Smeltzer
& Bare, 2002).
C. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan untuk diagnosa gangguan
mobilisasi pada Ny.S mempunyai tujuan untuk mengatasi masalah gangguan
mobilisasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
terjadi peningkatan mobilisasi dengan kriteria hasil: skala kekuatan otot
ekstremitas kanan meningkat dari 0 menjadi 1, kontraksi otot meningkat dan
tidak terjadi dekubitus.
Diagnosa keperawatan yang muncul tersebut
dapat diatasi dengan intervensi:
1. Kaji kekuatan otot pasien sebelum dan setelah
dilakukan ROM. Mengkaji kekuatan motorik pasien bertujuan untuk membandingkan
perubahan yang terjadi pada ekstremitas pasien. Skala kekuatan otot dinilai
dengan skala Medical Research Council (MRC) dengan penilaian
yaitu o jika tidak timbul kontraksi otot, 1 jika terdapat sedikit kontraksi
otot, 2 jika terdapat gerakan aktif dan gravitasi tereliminasi, 3 jika terdapat
gerakan aktif melawan gravitasi tanpa penahanan, 4 jika terdapat gerakan aktif
melawan gravitasi dan tahanan dan 5 jika kekuatan penuh (normal) (I Made
Widagda, 2002;31).
2. Lakukan
latihan ROM pasif (Hoeman, 2002)
a. Latih gerak sendi pada anggota gerak atas
1) Fleksi/ekstensi
Dukung dengan lengan pergelangan tangan dan siku, angkat lengan
lurus melewati kepala klien, istirahatkan lengan terlentang di atas kepala di
tempat tidur.
2) Abduksi/adduksi
Dukung lengan di pergelangan dengan telapak tangan dan siku dari
tubuh klien, geser lengan menjauh menyamping dari badan, biarkan lengan
berputar dan berbalik sehingga mencapai sudut 90 derajat dari bahu.
3) Siku fleksi dan ekstensi
Dukung siku dan pergelangan tangan, tekuk lengan klien sehingga
lengan menyentuh ke bahu, luruskan lengan ke depan.
4) Pergelangan tangan
Dukung pergelangan tangan dan tangan klien serta jari-jari
dengan jari-jari yang lain. Tekuk pergelangan tangan kedepan dan menggenggam,
tekuk pergelangan tangan ke belakang dan tegakkan jari-jari, gerakkan
pergelangan tangan ke lateral.
5) Jari fleksi/ekstensi
Dukung tangan klien dengan memegang telapak tangan, tekuk semua
jari sekali dan luruskan semua jari sekali.
b. Latih gerak sendi pada anggota gerak bawah
1) Pinggul fleksi
Dukung dari bawah lutut dan tumit klien, angkat lutut mengarah
ke dada, tekuk pinggul sedapat mungkin, biarkan lutut menekuk sedikit atau
dengan toleransi klien.
2) Lutut fleksi/kekuatan
Dukung dari bawah lutut dan tumit klien, angkat kaki klien
diluruskan setinggi mungkin, pegang sampai hitungan kelima.
3) Lutut fleksi/ekstensi
Dukung kaki, bila perlu tumit dan kaki belakang lutut, tekuk
setinggi 90 derajat dan meluruskan lutut.
4) Jari kaki fleksi/ekstensi
Dukung telapak kaki klien, tekuk semua jari menurun dan dorong
semua jari ke belakang.
5) Tumit inverse/eversi
Dukung kaki klien di tempat tidur dengan satu tangan dan pegang
telapak kaki dengan tangan yang lain, putar telapak kaki keluar, putar telapak
kaki ke dalam.
3. Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan alih
baring kepada pasien. Tindakan tirah baring bertujuan untuk mencegah terjadinya
dekubitus pada pasien.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada pasien Ny.S
dengan pemenuhaan kebutuhan mobilisasi stroke hemoragi adalah:
1. Mengukur skala tonus otot pasien pre dan post yang
dilakukan dengan latihan ROM pada ekstremitas kanan.
Tabel 3.1
Skala Kekuatan Otot Pre dan Post Tindakan Latihan
ROM pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012 di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo
Semarang
|
Hari/Tanggal/Jam
|
Tindakan
|
Pengkajian
Kekuatan Otot
|
Rata-rata
|
Respon Pasien
|
|
|
Skalapre
|
SkalaPost
|
||||
|
Hari I,
18 Juni 2012
Pukul 11.00 WIB
Hari I,
18 Juni 2012
Pukul 17.15 WIB
|
1
|
0
|
0
|
0
|
Pemberian tindakan latihan gerak
ROM khususnya fleksi dan ekstensiekstremitas kananpada hari pertama
kepada pasien didapatkan
hasiltidak mengalami meningkatkankekuatan otot.
|
|
2
|
0
|
0
|
|||
|
Hari II,
19 Juni 2012
Pukul 09.45 WIB
Hari II
19 Juni 2012
Pukul 16.30 WIB
|
3
|
0
|
0
|
0
|
Tindakan latihan ROM
khususnya fleksi dan ekstensi ekstremitas kanan pada hari kedua belum
menunjukkan peningkatan kekuatan otot, skala masih 0.
|
|
4
|
0
|
0
|
|||
|
Hari III
20 Juni 2012
Pukul 16.30 WIB
Hari III
20 Juni 2012
Pukul 19.00 WIB
|
5
|
0
|
0
|
0
|
Pemberian tindakan ROM
khususnya fleksi dan ekstensiekstremitas kananpada hari ketiga skala kekuatan
otot tidak mengalami peningkatan, masih dalam skala 0.
|
|
6
|
0
|
0
|
|||
Tabel 3.1 menunjukkan pengkajian pre dan post tindakan
pemberian latihan ROM khususnya ekstremitas kanan selama 3 hari dan dilakukan
pagi dan sore pada tanggal 18-20 Juni 2012 belum mengalami peningkatan kekuatan
otot dengan hasil skala 0.
2.
Melakukan latihan ROM
pasif pada ekstremitas kanan
Tabel 3.2
Respon pasien setelah dilakukan pemberian
tindakan latihan ROM pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012 di Ruang
Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
|
Hari/Tanggal/Jam
|
Respon pasien
|
|
Hari I,
18 Juni
2012
Pukul
11.15 WIB
 Hari I,
18 Juni
2012
Pukul 17.30
WIB
|
Pasien
belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya secara spontan
setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang pertama
khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah
dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang kedua khususnya fleksi dan
ekstensi.
|
|
|
Hari II,
19 Juni
2012
Pukul
10.00 WIB
Hari II
19 Juni
2012
Pukul
16.50 WIB
|
Pasien
belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian
tindakan ROM pasif yang ketiga khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
Pasien
belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian
tindakan ROM pasif yang keempat khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
|
Hari III
20 Juni
2012
Pukul
09.10 WIB
Hari III
20 Juni
2012
Pukul
17.30 WIB
|
Pasien
belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian
tindakan ROM pasif yang kelima khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
Pasien
belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian
tindakan ROM pasif yang keenam khususnya fleksi dan ekstensi.
|
Tabel 3.2 menunjukkan hasil yang didapatkan setelah dilakukan
pemberian tindakan latihan ROM pasif pada pasien, yaitu pasien belum bisa
menggerakkan ekstremitas kanannya.
3. Menganjurkan keluarga untuk melakukan alih
baring selama 2 jam sekali. Selama 3x24 jam dari tanggal 18-20 Juni 2012
dilakukan pemberian tindakan alih baring sebanyak 4 kali sehari. Pada hari
pertama tanggal 18 Juni 2012 tindakan dilakukan mulai pukul 11.15 WIB, 2 jam
pertama pasien dimiringkan kekanan dengan diganjal bantal, 2 jam kedua pasien
dimiringkan kekiri, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekanan dan dua jam keempat
pasien dimiringkan kekiri. Pihak keluarga mau melakukan tindakan alih baring
kepada pasien setiap 2 jam dan pasien tidak terjadi dekubitus. Hari pertama
dilakukan sampai pukul 19.20 WIB. Pada hari kedua pemberian tindakan dimulai
pukul 10.00 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan kekiri, 2 jam kedua pasien
dimiringkan kekanan, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekiri dan 2 ja keempat
dimiringkan kekanan. Pihak keluarga mau melakukan pemberian tindakan alih
baring dan pasien tidak terjadi dekubitus. Pada hari ketiga tanggal 20 Juni
2012 tindakan dilakukan mulai pukul 09.30 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan
kekanan dengan diganjal bantal, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekiri, 2 jam
ketiga pasien dimiringkan kekanan dan dua jam keempat pasien dimiringkan
kekiri. Pihak keluarga mau melakukan tindakan alih baring kepada pasien setiap
2 jam dan pasien tidak terjadi dekubitus.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
1. Evaluasi dari implementasi mengukur skala
kekuatan otot pasien pre dan postdilakukan
tindakan ROM adalah sebagai berikut:
a. Evaluasi dari implementasi mengukur skala
kekuatan otot pasien pre dan postdilakukan
tindakan ROM hari pertama
