ASUHAN KEPERAWATAN: PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI PADA PASIEN STROKE HEMORAGI

BAB III

RESUME KASUS

A.      Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 18 juni 2012 pukul 10.00 WIB  pada pasien Ny.S (66 tahun) dengan kasus stroke hemoragik. Jenis kelamin perempuan, alamat Darat Mulyo RT 04/RW I Semarang, pendidikan terakhir SD, suku bangsa Jawa/Indonesia, status menikah, agama islam, tanggal masuk 11juni 2012, nomor register 286716.Penanggung jawab Ny.S saat di rumah sakit adalah Tn.F selaku cucu Ny.S.

Keluhan utama yang ditemukan saat pengkajian adalah bahwa pasien lemas. Keadaan umum pasien lemas, pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu dengan penilaian GCS 8. Tingkat mobilisasi pasien mengalami ketergantungan penuh yang ditandai dengan pasien tidak bisa miring kekanan dan kekiri serta pasien tidak bisa/ duduk. Pasien mengalami hemiparase dextra dan saat dilakukan pengukuran kekuatan otot ekstremitas kanan dengan skala kekuatan otot didapatkan hasil 0 yang ditandai dengan pasien tidak bisa mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan secara spontan. Pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan tanggal 14 juni pukul 09.15 WIB dan selesai pukul 10.05 WIB dengan hasil perdarahan subarakhnoid, perdarahan ventrikel lateral dan volume perdarahan total 40,04 cc. Pasien mendapatkan terapi obat ceticolin 2x500mg (IV), asam tranexamat 3x1gr (IV) dan captopril 3x25gr (PO).

B.       Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan tingkat mobilisasi pasien mengalami ketergantungan penuh, pasien tidak bisa miring kekanan dan kekiri serta tidak bisa duduk. Penilaian kekuatan otot dengan skala otot yang didapatkan saat pengkajian kekuatan otot untuk ekstremitas kanan 0, pasien tidak bisa menggerakkan ekstremitas kanan secara spontan.

Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 8. Pasien mengalamihemiparase dextra dengan hasil CT Scan perdarahan subarakhnoid, perdarahan ventrikel lateral dan volume perdarahan total 40,04 cc. Gangguan mobilisasi pada stroke disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan cerebral dan juga akan mengalami kerusakan pada sel neuron. Kerusakan sel neuron ini berujung pada penurunanan fungsi syaraf khusunya syaraf motorik yang akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan (Smeltzer & Bare, 2002).

C.      Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan untuk diagnosa gangguan mobilisasi pada Ny.S mempunyai tujuan untuk mengatasi masalah gangguan mobilisasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi dengan kriteria hasil: skala kekuatan otot ekstremitas kanan meningkat dari 0 menjadi 1, kontraksi otot meningkat dan tidak terjadi dekubitus.

Diagnosa keperawatan yang muncul tersebut dapat diatasi dengan intervensi:

1.      Kaji kekuatan otot pasien sebelum dan setelah dilakukan ROM. Mengkaji kekuatan motorik pasien bertujuan untuk membandingkan perubahan yang terjadi pada ekstremitas pasien. Skala kekuatan otot dinilai dengan skala Medical Research Council (MRC) dengan penilaian yaitu o jika tidak timbul kontraksi otot, 1 jika terdapat sedikit kontraksi otot, 2 jika terdapat gerakan aktif dan gravitasi tereliminasi, 3 jika terdapat gerakan aktif melawan gravitasi tanpa penahanan, 4 jika terdapat gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan dan 5 jika kekuatan penuh (normal) (I Made Widagda, 2002;31).

2.      Lakukan latihan ROM pasif (Hoeman, 2002)

a.       Latih gerak sendi pada anggota gerak atas

1)      Fleksi/ekstensi

Dukung dengan lengan pergelangan tangan dan siku, angkat lengan lurus melewati kepala klien, istirahatkan lengan terlentang di atas kepala di tempat tidur.

2)      Abduksi/adduksi

Dukung lengan di pergelangan dengan telapak tangan dan siku dari tubuh klien, geser lengan menjauh menyamping dari badan, biarkan lengan berputar dan berbalik sehingga mencapai sudut 90 derajat dari bahu.

3)      Siku fleksi dan ekstensi

Dukung siku dan pergelangan tangan, tekuk lengan klien sehingga lengan menyentuh ke bahu, luruskan lengan ke depan.

4)      Pergelangan tangan

Dukung pergelangan tangan dan tangan klien serta jari-jari dengan jari-jari yang lain. Tekuk pergelangan tangan kedepan dan menggenggam, tekuk pergelangan tangan ke belakang dan tegakkan jari-jari, gerakkan pergelangan tangan ke lateral.

5)     Jari fleksi/ekstensi

Dukung tangan klien dengan memegang telapak tangan, tekuk semua jari sekali dan luruskan semua jari sekali.

b.      Latih gerak sendi pada anggota gerak bawah

1)      Pinggul fleksi

Dukung dari bawah lutut dan tumit klien, angkat lutut mengarah ke dada, tekuk pinggul sedapat mungkin, biarkan lutut menekuk sedikit atau dengan toleransi klien.

2)      Lutut fleksi/kekuatan

Dukung dari bawah lutut dan tumit klien, angkat kaki klien diluruskan setinggi mungkin, pegang sampai hitungan kelima.

3)      Lutut fleksi/ekstensi

Dukung kaki, bila perlu tumit dan kaki belakang lutut, tekuk setinggi 90 derajat dan meluruskan lutut.

4)      Jari kaki fleksi/ekstensi

Dukung telapak kaki klien, tekuk semua jari menurun dan dorong semua jari ke belakang.

5)      Tumit inverse/eversi

Dukung kaki klien di tempat tidur dengan satu tangan dan pegang telapak kaki dengan tangan yang lain, putar telapak kaki keluar, putar telapak kaki ke dalam.

3.      Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan alih baring kepada pasien. Tindakan tirah baring bertujuan untuk mencegah terjadinya dekubitus pada pasien.

D.      Implementasi Keperawatan

Implementasi yang dilakukan pada pasien Ny.S dengan pemenuhaan kebutuhan mobilisasi stroke hemoragi adalah:

1.      Mengukur skala tonus otot pasien pre dan post yang dilakukan dengan latihan ROM pada ekstremitas kanan.

Tabel 3.1

Skala Kekuatan Otot Pre dan Post Tindakan Latihan ROM pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012 di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang

Hari/Tanggal/Jam	Tindakan	Pengkajian Kekuatan Otot		Rata-rata	Respon Pasien
		Skalapre	SkalaPost
Hari I, 18 Juni 2012 Pukul 11.00 WIB Hari I, 18 Juni 2012 Pukul 17.15 WIB	1	0	0	0	Pemberian tindakan latihan gerak ROM khususnya fleksi dan ekstensiekstremitas kananpada hari pertama kepada pasien didapatkan hasiltidak mengalami meningkatkankekuatan otot.
	2	0	0
Hari II, 19 Juni 2012 Pukul 09.45 WIB Hari II 19 Juni 2012 Pukul 16.30 WIB	3	0	0	0	Tindakan latihan ROM khususnya fleksi dan ekstensi ekstremitas kanan pada hari kedua belum menunjukkan peningkatan kekuatan otot, skala masih 0.
	4	0	0
Hari III 20 Juni 2012 Pukul 16.30 WIB Hari III 20 Juni 2012 Pukul 19.00 WIB	5	0	0	0	Pemberian tindakan ROM khususnya fleksi dan ekstensiekstremitas kananpada hari ketiga skala kekuatan otot tidak mengalami peningkatan, masih dalam skala 0.
	6	0	0

Tabel 3.1 menunjukkan pengkajian pre dan post tindakan pemberian latihan ROM khususnya ekstremitas kanan selama 3 hari dan dilakukan pagi dan sore pada tanggal 18-20 Juni 2012 belum mengalami peningkatan kekuatan otot dengan hasil skala 0.

2.            Melakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas kanan

Tabel 3.2

Respon pasien setelah dilakukan pemberian tindakan latihan ROM pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012 di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang

Hari/Tanggal/Jam	Respon pasien
Hari I, 18 Juni 2012 Pukul 11.15 WIB Hari I, 18 Juni 2012 Pukul 17.30 WIB	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya secara spontan setelah  dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang pertama khususnya fleksi dan ekstensi.
	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang kedua khususnya fleksi dan ekstensi.
Hari II, 19 Juni 2012 Pukul 10.00 WIB Hari II 19 Juni 2012 Pukul 16.50 WIB	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang ketiga khususnya fleksi dan ekstensi.
	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang keempat khususnya fleksi dan ekstensi.
Hari III 20 Juni 2012 Pukul 09.10 WIB Hari III 20 Juni 2012 Pukul 17.30 WIB	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang kelima khususnya fleksi dan ekstensi.
	Pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang keenam khususnya fleksi dan ekstensi.

Tabel 3.2 menunjukkan hasil yang didapatkan setelah dilakukan pemberian tindakan latihan ROM pasif pada pasien, yaitu pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya.

3.      Menganjurkan keluarga untuk melakukan alih baring selama 2 jam sekali. Selama 3x24 jam dari tanggal 18-20 Juni 2012 dilakukan pemberian tindakan alih baring sebanyak 4 kali sehari. Pada hari pertama tanggal 18 Juni 2012 tindakan dilakukan mulai pukul 11.15 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan kekanan dengan diganjal bantal, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekiri, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekanan dan dua jam keempat pasien dimiringkan kekiri. Pihak keluarga mau melakukan tindakan alih baring kepada pasien setiap 2 jam dan pasien tidak terjadi dekubitus. Hari pertama dilakukan sampai pukul 19.20 WIB. Pada hari kedua pemberian tindakan dimulai pukul 10.00 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan kekiri, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekanan, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekiri dan 2 ja keempat dimiringkan kekanan. Pihak keluarga mau melakukan pemberian tindakan alih baring dan pasien tidak terjadi dekubitus. Pada hari ketiga tanggal 20 Juni 2012 tindakan dilakukan mulai pukul 09.30 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan kekanan dengan diganjal bantal, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekiri, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekanan dan dua jam keempat pasien dimiringkan kekiri. Pihak keluarga mau melakukan tindakan alih baring kepada pasien setiap 2 jam dan pasien tidak terjadi dekubitus.

E.       EVALUASI KEPERAWATAN

1.      Evaluasi dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan postdilakukan tindakan ROM adalah sebagai berikut:

a.       Evaluasi dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan postdilakukan tindakan ROM hari pertama