Selasa, 27 November 2012

Contoh Format Asuhan Keperawatan




ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Ny. …… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….

Tanggal masuk            : ……
Jam                            : ……
No RM                      : ……
Tgl pengkajian            : ………
Jam                            : …………….
Diagnosa medis          : ………………….

    A.    Pengkajian
1.   Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien
Identitas penanggung jawab
Nama               :
Umur               :
Agama             :
Jenis kelamin    :
Alamat             :
Suku / bangsa  :
Pekerjaan         :
Pendidikan      :
Status              :
Nama               :
Umur               :
Agama             :
Jenis kelamin   :
Alamat              :
Suku / bangsa  :
Pekerjaan         :
Pendidikan      :
Status              :
Hub dgn klien :
2.   Riwayat kesehatan
a.       Keluhan utama
………………………………………………………………………………
b.      Riwayat kesehatan sekarang
Ø  Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..

Ø  Proses terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P     : ……………………
Q     : ………………………
R     : ……………
S     : ……………….
T     : …………………………
c.       Riwayat kesehatan dahulu
Ø  Penyakit dahulu
………………………………………………………………………….
Ø  Perlukaan
…………………………………………………………………………..
Ø  Dirawat di RS
………………………………………………………………………….
Ø  Alergi obat / makanan
………………………………………………………………………….
Ø  Obat-obatan sekarang :
·         …………………………….....
·         …………………………………..
d.      Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e.       Genogram
           ………………………………..

Keterangan:                Laki-laki (hidup)
                                  Laki-laki (meninggal)
                                  Wanita (hidup)
                                  Wanita (meninggal)
                                  Pasien
                                  Penderita penyakit (.....)
                                  Serumah dengan pasien             
  
3.      Pola fungsi kesehatan
            a.       Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Ø  Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø  Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø  Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
           b.      Pola aktivitas dan latihan
 Ø    Sebelum sakit
Aktifitas
0
1
2
3
4
Makan





Mandi





Berpakaian





Eliminasi





Mobilisasi ditempat tidur





Berpindah





Ambulansi





Naik tangga






Ø  Saat sakit
Aktifitas
0
1
2
3
4
Makan





Mandi





Berpakaian





Eliminasi





Mobilisasi ditempat tidur





Berpindah





Ambulansi





Naik tangga





Keterangan :
0                    : Mandiri
1                    : Di bantu sebagian
2                    : Di bantu orang lain
3                    : Di bantu orang dan peralatan
4                    : Ketergantungan / tidak mampu 
           c.       Pola istirahat tidur
Ø  Sebelum sakit
 ………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………
           d.      Pola nutrisi dan metabolik
Ø  Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Selama sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
          e.       Pola eliminasi
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………
Ø  Saat sakit
……………………………………………………………………….
           f.       Pola kognitif dan perceptual
Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
Ø  Saat sakit.
………………………………………………………………………… 
           g.      Pola konsep diri
Ø  Gambaran diri
…………………………………………………………………………
Ø  Identitas diri
…………………………………………………………………………
Ø  Peran diri
………………………………………………………………………...
Ø  Ideal diri
…………………………………………………………………………
Ø  Harga diri
………………………………………………………………………….
           h.      Pola toleransi stress-koping
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………..
i           .        Pola reproduksi-seksualitas
Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………..
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………. 
           j.        Pola hubungan peran
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………….
           k.      Pola nilai dan keyakinan
Ø  Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………..
    B.     Pemeriksaan fisik
1.      Penampakan umum
Keadaan umum
…………..
Kesadaran
……………
GCS
Eye : …..   Verbal:…..   Motorik :…… Total =….
BB
 ……… kg
TB: … cm
Skala nyeri
   ………
TD:….mmHg
Suhu : …ºC
RR : …x/mnt
Nadi : ….x/mnt

2.      Kepala dan leher
            a.       Rambut
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
            b.      Mata
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
           c.       Telinga
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………
            d.      Hidung
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
            e.       Mulut
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
             f.       Leher
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
            g.      Dada
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
Ø  Perkusi
………………………………………………………………………….
Ø  Auskultasi
…………………………………………………………………………
            h.      Jantung
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………..
Ø  Perkusi
………………………………………………………………………..
Ø  Auskultasi
………………………………………………………………………….
               i.  Abdomen
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………..
Ø  Auskultasi
            …………………………………………………………………….......
Ø  Perkusi
           ………………………………………………………………………........
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
j.  Inguinal dan genetalia
Ø  Inpeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………
Ø  Kekuatan otot
….
..
….
….



     C.    Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik)
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Gula darah sewaktu
………
……..
…………..
Ureum
………..
……..
……….
Creatinin
………..
………..
 ………..
SGOT
………
………
…………

   D.    Data fokus
Data subyektif
Data obyektif








   E.     Analisa data
Symtom
Etiologi
Problem










     F.     Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1.      ………..........................................................................................................
2.   ......................................................................................................................
    G.    Perencanaan NIC dan NOC
Hr
Tgl
Jam
no
dx
NOC / tujuan
NIC / intervensi
Ttd
























     H.    Implementasi
Hari/tgl
jam
No Dx
Tindakan
Respon
Paraf

















     I.       Evaluasi
Tgl / hari
Jam
No dx
Catatan perkembangan
TTD














Tidak ada komentar:

Poskan Komentar