ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. …… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA
MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….
Tanggal
masuk : ……
Jam
: ……
No
RM
: ……
Tgl
pengkajian :
………
Jam
: …………….
Diagnosa
medis : ………………….
A. Pengkajian
1. Identitas
pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien
|
Identitas penanggung jawab
|
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan
:
Pendidikan :
Status
:
|
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Jenis kelamin :
Alamat
:
Suku / bangsa :
Pekerjaan
:
Pendidikan :
Status
:
Hub dgn klien :
|
2. Riwayat
kesehatan
a. Keluhan
utama
………………………………………………………………………………
b. Riwayat
kesehatan sekarang
Ø Waktu
terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Proses
terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
Ø Upaya
yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø Hasil
pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P
: ……………………
Q
: ………………………
R
: ……………
S
: ……………….
T
: …………………………
c. Riwayat
kesehatan dahulu
Ø Penyakit
dahulu
………………………………………………………………………….
Ø Perlukaan
…………………………………………………………………………..
Ø Dirawat
di RS
………………………………………………………………………….
Ø Alergi
obat / makanan
………………………………………………………………………….
Ø Obat-obatan
sekarang :
· …………………………….....
· …………………………………..
d. Riwayat
kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e. Genogram
………………………………..
Keterangan:
Laki-laki (hidup)
Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (.....)
Serumah dengan
pasien
3. Pola
fungsi kesehatan
a. Pola
manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Ø Tingkat
pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø Prilaku
untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø Factor-faktor
resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
b. Pola
aktivitas dan latihan
Ø Sebelum
sakit
Aktifitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
|
|||||
Mandi
|
|||||
Berpakaian
|
|||||
Eliminasi
|
|||||
Mobilisasi ditempat tidur
|
|||||
Berpindah
|
|||||
Ambulansi
|
|||||
Naik tangga
|
Ø Saat
sakit
Aktifitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
|
|||||
Mandi
|
|||||
Berpakaian
|
|||||
Eliminasi
|
|||||
Mobilisasi ditempat tidur
|
|||||
Berpindah
|
|||||
Ambulansi
|
|||||
Naik tangga
|
Keterangan
:
0 :
Mandiri
1 :
Di bantu sebagian
2 :
Di bantu orang lain
3 :
Di bantu orang dan peralatan
4 :
Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola
istirahat tidur
Ø Sebelum
sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat
sakit
…………………………………………………………………………
d. Pola
nutrisi dan metabolik
Ø Sebelum
sakit
……………………………………………………………………….
Ø Selama
sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
e. Pola
eliminasi
Ø Sebelum
sakit
………………………………………………………………………
Ø Saat
sakit
……………………………………………………………………….
f. Pola
kognitif dan perceptual
Ø Sebelum
sakit
…………………………………………………………………………
Ø Saat
sakit.
…………………………………………………………………………
g. Pola
konsep diri
Ø Gambaran
diri
…………………………………………………………………………
Ø Identitas
diri
…………………………………………………………………………
Ø Peran
diri
………………………………………………………………………...
Ø Ideal
diri
…………………………………………………………………………
Ø Harga
diri
………………………………………………………………………….
h. Pola
toleransi stress-koping
Ø Sebelum
sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat
sakit
…………………………………………………………………………..
i
. Pola
reproduksi-seksualitas
Ø Sebelum
sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Saat
sakit
………………………………………………………………………….
j. Pola
hubungan peran
Ø Sebelum
sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat
sakit
………………………………………………………………………….
k. Pola
nilai dan keyakinan
Ø Sebelum
sakit
……………………………………………………………………….
Ø Saat
sakit
………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan
fisik
1. Penampakan
umum
Keadaan umum
|
…………..
|
|||
Kesadaran
|
……………
|
|||
GCS
|
Eye : …..
Verbal:….. Motorik :…… Total =….
|
|||
BB
|
|
|||
Skala nyeri
|
………
|
|||
TD:….mmHg
|
|
2. Kepala
dan leher
a. Rambut
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
b. Mata
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
c. Telinga
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
d. Hidung
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
e. Mulut
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
f. Leher
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
g. Dada
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………….
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………………
h. Jantung
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
………………………………………………………………………….
i. Abdomen
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………….......
Ø Perkusi
………………………………………………………………………........
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
j. Inguinal
dan genetalia
Ø Inpeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
Ø Kekuatan
otot
….
|
..
|
….
|
….
|
C. Data
penunjang
Tanggal ………… (kimia
klinik)
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
Gula darah sewaktu
|
………
|
……..
|
…………..
|
Ureum
|
………..
|
……..
|
……….
|
Creatinin
|
………..
|
………..
|
………..
|
SGOT
|
………
|
………
|
…………
|
D. Data
fokus
Data subyektif
|
Data obyektif
|
|
|
E. Analisa
data
Symtom
|
Etiologi
|
Problem
|
|
F. Diagnosa keperawatan dan
prioritas masalah
1. ………..........................................................................................................
2.
......................................................................................................................
G. Perencanaan
NIC dan NOC
Hr
Tgl
|
Jam
|
no
dx
|
NOC / tujuan
|
NIC / intervensi
|
Ttd
|
|
|
||||
|
|
H. Implementasi
Hari/tgl
|
jam
|
No Dx
|
Tindakan
|
Respon
|
Paraf
|
|
|
I. Evaluasi
Tgl / hari
|
Jam
|
No dx
|
Catatan perkembangan
|
TTD
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar