ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny.M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI + CVA INFARK
DI RUANG DAHLIA GARING,
BRSU TABANAN
TANGGAL 10 MEI 2012
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama :
Ny.M
Umur :
50 tahun
Agama :
Hindu
Jenis
kelamin :
Perempuan
Status :
Menikah
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Suku
Bangsa :
Indonesia
Alamat :
Br. Kambangan Apuan Baturiti, Tabanan
Tanggal
Masuk :
10 Mei 2012
Tanggal
pengkajian :
15 Mei 2012
No
Registrasi :
1470501
No
RM :
363447
Diagnosa
Medis :
Hipertensi dan CVA Infark (cerebral vascular accident).
2. Identitas
Penanggung Jawab
Nama :
Tn.P
Umur :
53 tahun
Hub. Dengan
pasien :
Suami
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Br. Kambangan Apuan Baturiti, Tabanan
3. Status
Kesehatan
1. Status
Kesehatan saat ini
1. Keluhan
Utama (saat MRS dan saat ini)
· Saat
MRS
Klien mengatakan badannya lemas dan tangan
klien sulit digerakkan.
· Saat
pengkajian
Klien mengatakan kepalanya pusing
2. Alasan
MRS dan perjalanan penyakit saat ini
· Alasan
MRS
Klien merasa lemas, tidak enak badan ,
mual, dan dada berdebar-debar.
· Perjalanan
penyakit saat ini
Klien merasa tidak enak badan, tidak dapat
menggerakkan badan dan ekstremitas sebelah kiri, TD : 180/100 mmHg,
RR: 18 x/mnt, suhu : 36,50C, nadi : 100 x/mnt.
3. Upaya
yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan pernah berobat
kepuskesmas.
2. Status Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit
yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit sebelumnya.
2. Pernah
dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat
dirumah sakit.
3. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi baik makanan,minuman, dan obat-obatan.
4. Kebiasaan
(merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
merokok,kopi ataupun mengkonsumsi, alkohol, dll.
5. Riwayat
penyakit keluarga
Klien
mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya.
6. Diagnosa
medis dan therapy
Diagnosa
medis : Hipertensi dan CVA Infark (crebal vascular accident).
Therapy :
Brain act 500 mg
IVFD
RL(intravena fluid drip Ringer Laktat) 20 tts/mnt makro
3. Pola
Kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola
persepsi dan manajemen kesehatan
Pengetahuan klien terhadap penyakit
hipertensi masih awam, pasien hanya mengetahui, beberapa cara untuk
menghilangkan rasa sakit.
b. Pola
Nutrisi-Metabolik
· Sebelum
sakit
Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x
sehari habis 1 porsi dan minum kurang lebih 7 gelas/hari (1500 ml), klien
mengatakan BB sebelum sakit 60 kg.
· Saat
sakit
Klien mengatakan nafsu makan menurun, 2 x
sehari klien makan habis 5 sendok karena tidak nafsu makan, minum 3 gelas/hari
(750 ml), saat di RS berat klien 57 kg.
Hasil pemeriksaan labolatorium:
LDL_Chol
|
68
|
100-129 mg/dl
|
c. Pola
eliminasi
1. BAB
· Sebelum
sakit
Klien mengatakan klien tidak ada gangguan
BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan konsisten lembek, bau khas feses, warna
coklat kekuningan.
· Saat
sakit
Klien mengatakan klien tidak ada gangguan
BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan konsisten lembek, bau khas feses, warna
coklat kekuningan.
2. BAK
· Sebelum
sakit
Klien mengatakan BAK sebelum sakit normal,
3x sehari (1500 cc), bau khas urine, warna kuning
· Saat
sakit
Klien mengatakan BAK saat sakit sedikit, 2x
sehari (1000 cc), bau khas urine, warna kuning.
d. Pola
aktivitas dan latihan
1. Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan dan minum
|
ü
|
||||
Mandi
|
ü
|
||||
toileting
|
ü
|
||||
berpakaian
|
ü
|
||||
berpindah
|
ü
|
Ket :
0 : mandiri
1: alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4: tergantumg total
2. Latihan
· Sebelum
sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa, berjalan mandiri.
· Saat
sakit
Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas
ditempat tidur.
e. Pola
kognitif dan persepsi
Pengetahuan klien masih kurang mengenai
penyakit hipertensi dan bagaimana cara mengatasinya dan persepsi klien tentang
penyakit ini masih awam.
f. Pola
persepsi-konsep diri
Situasi keluarga saat sakit klien tidak
dapat melakukan pekerjaan.
g. Tidur
dan istirahat
· Sebelum
sakit
Klien
mengatakan tidurnya tidak terganggu 6-7 jam/hari
· Saat
sakit
Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
yaitu 4-5 jam/hari karena belum terbiasa dengan situasi RS.
h. Pola
peran-hubungan
Klien mengatakan bahwa hubungan baik dengan
keluarganya dan lingkungan sekitarnya.
i. Pola
seksual-reproduksi
· Sebelum
sakit
Klien mengatakan seksual-reproduksi nya
normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.
· Saat
sakit
Klien mengatakan seksual-reproduksinya
normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.
j. Pola
toleransi stress-koping
Klien mengatakan agak cenderung stress dan
ansietas biasanya klien mengatasi nya dengan cara mencari hiburan seperti
menonton tv.
k. Pola
nilai kepercayaan
Klien mengatakan taat beribadah, saat
sakit, ataupun sebelum sakit. Saat sakit hanya bisa sembahyang ditempat tidur.
3. Pengkajian
fisik
a. Keadaan
umum
Tingkat kesadaran : komposmetis/apatis/somnolen/sopor/koma
GCS (glasgow coma scale)
: E: 4, V : 5, M :6
Tanda-tanda vital
Nadi: 100 x/mnt
Suhu: 36,5 0C
TD : 180/100 mmhg
RR : 18 x/mnt
b. Keadaan
fisik
a. Kepala
dan leher
Kepala : persebaran rambut merata, tidak
ada ketombe atau kutu, tidak ada nyeri tekan dikepala.
Mata: mata simetris, konjungtiva pucat,
sklera aniterik, tidak ada nyeri tekan pada mata.
Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi,
tidak ada cairan yang keluar seperti nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan.
Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung
simetris antara kanan dan kiri, persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan.
Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan,
tidak ada karang gigi, tidak ada karies pada gigi.
Leher: leher simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada perbesaran pada vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid.
b. Dada
Paru: bentuk dada simetris antara kanan dan
kiri, suara nafas vesikuler. Ronchi -/- weezing -/-
Jantung: tidak Ada pembengkakan pada dada,
suara perkusi jantung dulnes, auskultasi jantung lup-dup.
c. Payudara
dan ketiak
Payudara : tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Ketiak : tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar keringat.
d. Abdomen
: tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, peristaltic usus 8
x/mnt.
e. Genetalia:
persebaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular seksual.
f. Integumen
: turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab).
g. Ekstremitas
1) Atas
: tangan simetris, tangan kanan dan kiri susah digerakkan, tangan kiri
terpasang infus, kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi.
2) Bawah
: kaki simetris, kaki kanan dan kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada
sianosis, tidak ada lesi.
h. Neurologis
1) Status
mental dan emosi
Status mental dan emosi klien baik
2) Pengkajian
saraf kranial
Penglihatan dalam batas normal, pendengaran
dalam batas normal, pengecapan dalam batas normal.
3) Pemeriksaan
refleks
Refleks fisiologis normal pada klien
keempat ekstremitas berfungsi dengan baik .
i. pemeriksaan penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
PARAMETER
|
HASIL
|
NILAI RUJUKAN
|
Trigliserida
|
76
|
30-150 mg/dl
|
Cholesterol- T
|
133
|
130-200 mg/dl
|
LDL_Chol
|
68
|
100-129 mg/dl
|
HDL-Chol
|
49
|
35-60 mg/dl
|
BUN (blood urea nitrogen)
|
5
|
7-18 mg/dl
|
2. pemeriksaan radiologi
Thorak fhoto
: Cor S1 S2 tunggal ireguler
3.Hasil konsultasi
-
4. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic
lain
CT
scan
5. Analisa data
A. Tabel Analisa Data
Data
|
Etiologi
(sesuai dengan patofisiologi)
|
Masalah
|
DS: Pasien mengatakan badannya lemas.
DO: Pasien terlihat pucat dan tidak bisa mandi sendiri,
tidak bisa membersihkan gigi.
|
Penurunan
kemampuan dan motivasi merawat diri.
Lemah
Deficit perawatan diri
|
Defisit perawatan diri :
-tidak bisa mandi sendiri
-tidak bisa membersihkan gigi
|
B. Daftar table diagnose
keperawatan/masalah kolaboratif berdasarkan prioritas.
No
|
Tgl/jam
ditemukan
|
Diagnose
keperawatan
|
Tgl teratasi
|
ttd
|
1
|
15 mei 2012
|
Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan
motivasi merawat diri ditandai dengan : bau badan,pakaian kotor, tidak bisa
mandi sendiri,tidak bisa membersihkan gigi
|
-
|
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/tgl
|
No Dx
|
Rencana Perwatan
|
ttd
|
|||
Tujuan dan
criteria hasil
|
intervensi
|
Rasional
|
||||
selasa
15 mei 2012
|
1
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien , badannya
bisa lebih bersih dengan KH:
-badan pasien
lebih bersih
-pasien
terlihat lebih segar
-pasien mampu
melakukan perawatan perawatan diri secara mandiri
|
-kaji kembali
pola kebersihan diri
-bantu klien
dalam kebersihan badan.
-lakukan
pendidikan kesehatan :
Pentingnya
kebersihan diri
Pola
kebersihan diri
Cara
kebersihan
|
-data dasar
dalam melakukan intervensi
-mempertahankan
rasa nyaman
- meningkatkan
pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif
|
||
D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam
|
No dx
|
Tindakan
keperawatan
|
Evaluasi
proses
|
Ttd
|
Rabu
16/5/2012
08:15
10.20
|
1
|
- bantu klien
dalam kebersihan badan.
- melakukan
pendidikan kesehatan
|
S= pasien
merasa tubuhnya bersih
O= pasien
terlihat lebih segar dan dan bau badan lebih wangi.
S= pasien
mengerti apa yang telah di jelaskan
O= pasien
bisa menjawab pertanyaan yang telah diberikan
|
E. Evaluasi Perawatan
No
|
Hari/tgl/jam
|
No dx
|
Evaluasi
|
Ttd
|
1
|
Kamis
17/5/2012
08:00
|
1
|
S= mual,pusing pasien merasa berkurang, pasien merasa
tubuhnya bersih, dan pasien mengerti apa yang telah di jelaskan
O= pasien terlihat lebih segar ,bau badan lebih wangi
dan lemas ,pucat sedikit menghilang
A= masalah teratasi
P= pertahankan kondisi pasien
|
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku
Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.Depkes. 2000.
Standar Pedoman Perawatan jiwa.Kaplan
Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta : EGCKeliat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar